定点医药机构违规使用医保基金行为典型案例

1.武汉沃康大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年3月14日，江汉区医保局在专项检查中发现该药店存在以下违法违规问题：未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成参保人持非本人处方违规使用门诊统筹待遇冒名享受医保药品服务。

江汉区医保部门依据《武汉市基本医疗保险定点药店服务协议书》做出如下处理：一是暂停协议3个月；二是拒付违规费用4954.45元；三是取消门诊统筹资格。

2.武汉万和四季大药房有限公司违规使用医保基金案

2023年3月29日，江汉区医保局在专项检查中发现该药店存在以下违法违规问题：诱导、协助他人冒名或者虚假购药，涉及违规金额1580.50元。

江汉区医保部门依据《武汉市基本医疗保险定点药店服务协议书》做出如下处理：一是解除医保服务协议；二是追回违规金额1580.50元。

3.武汉东明药房连锁有限公司西马新村分店违规使用医保基金案

2023年9月26日，江汉区医保局在专项检查中发现该药店存在以下违法违规问题：一是超限定使用范围及适应症用药，将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算；二是协议有效期内累计2次及以上发生同一种违约行为，涉及违规金额6389.20元。

江汉区医保部门依据《武汉市基本医疗保险定点药店服务协议书》做出如下处理：一是中止医保服务协议3个月；二是追回违规金额6389.2元，并支付违规金额2倍的违约金12778.4元，共计19167.6元；三是限期整改。